四川东立科技股份有限公司 “7.27”事故调查报告

2019年7月27日14时50分左右，攀枝花市中鼎安装工程有限责任公司在攀枝花钒钛高新区四川东立科技股份有限公司尾气脱硫塔和电除雾钢框架制作安装作业（以下简称“尾气脱硫塔项目”）过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约177万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省安全生产条例》等有关法律、法规的规定，按照攀枝花市人民政府（攀府函〔2008〕136号）和攀枝花市应急管理局三定方案（攀委办〔2019〕36 号），市应急管理局于 2019年7月29日牵头成立调查组，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故时间：2019年7月27日14时50分左右。

（二）事故地点：攀枝花钒钛高新区四川东立科技股份有限公司硫酸厂尾气脱硫塔。

（三）事故类别：高处坠落。

（四）事故伤亡情况：本次事故造成1人死亡，情况如下：

（五）直接经济损失：约177万元。

（六）事故单位相关情况：

1.项目发包方（甲方）：四川东立科技股份有限公司（以下简称“东立科技公司”）

公司成立于2007年10月29日，营业执照统一社会信用代码：91510400667422711X，法定代表人：饶华，住所：攀枝花钒钛产业园区（现在的攀枝花钒钛高新区），经营范围：危险化学品生产（按许可经营范围从事经营，有效期截止2022年4月25日）。销售：化工产品（危险化学品仅限自产产品）；节能环保技术及产品技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务；新能源技术开发。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。安全生产许可证：（川攀）WH 安许证字[2019]6 号（有效期 2019年4月26日至2022年4月25日），许可范围：硫酸（10 万吨/年）。公司安全生产主要负责人蔡于易于2018年9月7日取得安全生产知识和管理能力考核合格证，有效期： 2018年09月07日至2021年09月07日。

2.项目承包方(乙方)：攀枝花市中鼎安装工程有限责任公司（以下简称“中鼎安装公司”）

公司成立于2005年12月19日，营业执照统一社会信用代码:91510400782281563G，法定代表人：敖昆生，住所：攀枝花市东区机场路118号7－19。经营范围：机电工程、建筑工程、市政公用工程、钢结构工程、装配式建筑工程、城市及道路照明工程、电子与智能化工程、消防设施工程、通信工程、环保工程、石油化工工程、建筑装饰装修工程、建筑机电安装工程、土石方工程施工；绿化服务；节能环保技术及产品技术开发、咨询、转让、服务；房屋、场地、机械设备租赁；房地产信息咨询服务；组织文化艺术交流活动；广告设计、制作、发布；销售：金属材料、机械设备、电器设备、建筑材料、五金、交电、化工产品（不含化学危险品）、汽车配件；机械设备、电器设备维护、维修。持建筑业企业资质证书，证书编号：D351497127，有效期：2018年3月28日至2021年3月28日，资质类别及等级：石油化工工程施工总承包叁级（2016-03-28）；市政公用工程施工总承包叁级（2016-03-28）；钢结构工程专业承包叁级（2016-03-28）。持《安全生产许可证》：（川）JZ安许证字〔2006〕001214，有效期：2018年09月07日至2021年09月07日。法定代表人敖昆生于2014年10月取得建筑施工管理人员安全生产考核合格证，2017年10月延续，证书编号：川建安〔2014〕0091281，有效期：自2017年10月09日至2020年10月08日。

（七）工程项目情况：

东立科技公司于2019年6月11日通过比价后与中鼎安装公司签订了《工程承包合同书》（合同编号：DLKJ-SC1906011），约定工程名称为四川东立科技尾气脱硫塔和电除雾框架钢结构制安项目，按照甲方提供的施工图进行施工，工期30天。6月18日，双方签订了《安全协议》，约定东立科技公司应履行对进行入作业现场的乙方人员进行安全教育，对乙方施工方案组织审查，检查乙方执行安全管理制度、落实安全措施，及时制止违章作业、违章指挥，纠正并督促整改存在的问题等安全职责和义务；约定中鼎安装公司应履行健全安全管理体系，落实各级人员安全责任制，特种作业人员须持有效证件作业，施工期间必须指定具备相应安全资质的施工现场安全监护人且在施工期间不得离开现场，对施工现场的安全负责，开展“三查”（查安全思想、查安全工器具、查安全措施），对甲方提出的问题和安全隐患应立即实施整改等职责义务。双方签订安全协议的同日，东立科技公司对中鼎安装公司进行了安全交底和风险告知，签订了《安全交底和风险告知确认书》。中鼎安装公司入场施工后，截至7月27日，主体工程基本完成。

二、事故经过、应急救援和报告情况

（一）事故经过

7月27日早会后，中鼎安装公司当班负责人肖吉红安排电气焊工刘建德、胡任重焊接尾气脱硫塔和电除雾框架钢结构（以下简称“尾气脱硫塔”）2平台（离地约10.3米）防护栏和平台板，杨华金（普工）协助，负责搬运材料和清扫作业，肖吉红本人从塔顶往下喷补油漆。上午，刘建德、胡任重、杨华金将尾气脱硫塔2平台除南面外的防护栏焊好。中午午休后13时左右，施工作业人员开始上班，肖吉红继续在尾气脱硫塔5平台喷补油漆，胡任重、刘建德在尾气脱硫塔上方公路边用钢管和花纹钢板分别制作防护栏、平台板，杨华金搬运焊接材料到尾气脱硫塔平台板上。大约14时左右，胡任重到尾气脱硫塔2平台对该平台部分平台板进行点焊加固，刘建德继续在公路边制作平台防护栏。胡任重在焊固2平台西面平台板时，杨华金从他旁边经过，往平台南面去。约14时52分，在该塔0米平台旁转净化操作室内的东立科技公司当班生产班长彭园亮听到室外有响声，跑出门外看到有一人仰面朝天躺在尾气脱硫塔地面上，立即用对讲机大喊“外包有人从塔上掉下来了”，随后在2平台焊接平台板的胡任重大声喊“人掉下去了”，听到喊声后肖吉红放下油漆喷枪，从楼梯往下赶，在下楼梯的同时拨打了120急救电话，刘建德立即打电话向安全员王泽梦报告了现场情况。

（二）事故应急救援和报告情况

事故发生后，中鼎安装公司当班班长肖吉红于14时55分拨打了120急救电话，东立科技公司彭园亮通过对讲机向公司值班副总吴凯进行了报告。接到报告后，东立科技公司吴凯、安全员杜灵芝及中鼎安装公司项目现场人员逐一赶到事发现场查看情况，开展应急救援。15时30分左右，攀枝花市第五人民医院救护车到达现场，医务人员立即对杨华金进行救治，15时38分医生宣布杨华金经抢救无效死亡。

东立科技公司按规定于15时03分以电话的方式分别向市应急管理局、钒钛高新区管委会、钒钛高新区公安分局进行了报告，接到报告后，相关单位负责人先后赶到事故现场，进行查看，并提出保护现场、善后处理、事故调查等意见和工作要求。

三、事故原因和性质

事故调查组依法对事故现场进行了勘查，及时提取了相关证据材料，对事故相关人员进行了调查询问，经过分析讨论，认定了事故原因和性质。

（一）直接原因

中鼎安装公司工人杨华金在尚未安设防护栏、无安全防护网距离地面10.3米高的尾气脱硫塔二平台南台面进行焊接材料搬运和清扫作业时，未拴挂安全绳，发生坠落致死是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.中鼎安装公司安全生产主体责任不落实。一是安全教育培训流于形式，未严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产经营单位安全培训规定》和公司制定的《新工人三级安全教育制度》对该项目作业人员开展全员安全教育培训，简单地以口头的工作要求代替安全教育培训，也无相应的培训记录。二是作业现场安全防护措施缺失，尾气脱硫塔2平台南面及3平台以上未安设防护栏、也未设置安全防护网。三是安全事故隐患排查整治不力，在项目实施过程中未开展隐患排查并建立相应的隐患排查治理台账，对东立科技公司于2019年7月15日提出的“无防护网，应设置防护网”安全隐患未立即实施整改，对作业人员未拴挂安全带违章作业行为未及时进行制止。四是未切实履行与东立科技公司签订的《安全协议》约定的安全职责，有2名特种作业人员操作资格证已失效仍然上岗，未督促高空作业人员拴挂安全带，作为安全监护人的安全员未在施工作业现场进行现场监督。

2.东立科技公司对项目承包单位安全管理不到位。一是安全条件审查不严。未按照公司《承包商管理制度》的规定对中鼎安装公司安全条件进行审查，该公司从事本项目特种作业的人员中有2名操作资格证已失效（其中1名未按期复审，1名已过期），却通过了审查，仍让其上岗作业。二是未切实履行《安全协议》约定的安全职责。未严格按照约定对中鼎安装公司所有进场作业人员开展安全教育培训；未组织对中鼎安装公司提出的施工方案进行审查；对2019年7月15日现场检查发现的“无防护网、应设置防护网”隐患虽下达了安全隐患告知书，明确了整改期限为7月17日，但未督促及时进行整改，也未对整改情况进行验收。

3.管理人员未认真履职。一是中鼎安装公司分管安全的副总经理未督促对项目施工作业人员开展安全生产教育培训，未对项目作业现场组织开展安全检查并及时消除生产安全事故隐患；尾气脱硫塔项目经理未按照公司《项目经理（岗位）安全生产责任书》严格履行安全生产第一责任人的职责，未组织对项目施工作业人员开展安全生产教育培训，未组织开展安全生产周检查、月检查，未及时督促整改东立科技公司提出的安全隐患；安全员未按照公司《安全员（岗位）安全生产责任书》严格履行安全管理职责，未按规定开展安全教育培训，现场安全检查、巡查不力，未及时排查、消除安全生产事故隐患，施工作业期间脱离岗位，未及时发现和制止现场作业人员违章作业行为。二是东立科技公司分管安全的副总经理未按照双方签订的《安全生产协议》要求督促对中鼎安装公司所有进场作业人员开展安全教育培训，对中鼎安装公司的安全条件审查把关不严，督促隐患整改不力；安全科科长未对中鼎安装公司所有进场作业人员开展安全教育培训，督促隐患改不力，未及时组织对整改情况进行验收。

(三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，本次事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

调查组根据事故调查核实的情况和事故原因分析，依据有关法律、法规规定，对事故有关责任单位和责任人员进行事故责任认定并提出如下处理意见：

（一）建议给予行政处罚的单位

1.中鼎安装公司。对从业人员安全生产教育和培训流于形式，高处作业安全防护措施缺失，生产安全事故隐患排查治理不力，未切实履行《安全协议》约定的安全职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和第三十八第一款的规定，对本次事故负有责任。建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，由安全生产监督管理部门对其处以罚款 25万元的行政处罚。

3.定，促整改到位，进行验收不严，督促除隐患整改不严全生产知识和管理能力考核合格证，有效期2018年9月7日至2021年9月7日。2.东立科技公司。对承包单位中鼎安装公司是否具备安全条件审查不严，未切实履行《安全协议》约定的安全职责，发现的隐患未及时督促整改到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，对本次事故负有责任。建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，由安全生产监督管理部门对其处以罚款 22万元的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员

1.曾正贵，男，中共党员，中鼎安装公司副总经理。负责公司工程技术、安全管理工作，未督促对项目施工作业人员开展安全生产教育培训，未对项目作业现场组织开展安全检查并及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项的规定，建议依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项之规定，由安全生产监督管理部门对其处以10000元罚款的行政处罚。

2.韩志强，男，中共党员，中鼎安装公司项目经理。未组织对项目施工作业人员开展安全生产教育培训，未组织开展安全检查，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项的规定，对本次事故发生负有管理责任。建议依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项之规定，由安全生产监督管理部门对其处以8000元罚款的行政处罚。

3.王泽梦，男，中鼎安装公司安全员。作为东立科技公司尾气脱硫塔项目安全管理人员，未认真履行安全生产管理职责，未按规定开展安全教育培训，未及时排查、消除安全生产事故隐患，施工作业期间脱离工作岗位，未及时发现和制止现场作业人员违章作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项和《四川省安全生产条例》第五十八条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项之规定，建议由安全生产监督管理部门对其处以6000元罚款的行政处罚。

4.杨华金，男，中鼎安装公司工人。在无安全网、无防护栏的尾气脱硫塔二平台南台面作业时，未栓挂安全带，发生高处坠落，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定，对本次事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究。

5.吴凯，男，东立科技公司副总经理，安全生产分管负责人。未督促对中鼎安装公司所有进场作业人员开展安全教育培训，对中鼎安装公司安全条件审查把关不严，对项目施工现场安全生产工作督促不力，未督促其按照要求及时整改并消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第七项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项之规定，建议由安全生产监督管理部门对其处以7000元罚款的行政处罚。

6.杜灵芝，男，东立科技公司安全科科长。未对中鼎安装公司所有进场作业人员开展安全教育培训，对中鼎安装公司项目施工现场安全生产工作督促、检查不力，未督促其及时整改并消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第七项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项之规定，建议由安全生产监督管理部门对其处以5000元罚款的行政处罚。

五、隐患整改和事故防范措施

（一）强化安全教育培训。中鼎安装公司应按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产经营单位安全培训规定》规定，进一步完善公司安全教育培训制度，制订有针对性和实用性的培训方案，加强员工岗位安全操作规程和岗位技能培训，严格考核制度，未经培训或者考核不合格的，不得上岗作业。

（二）加强安全检查和隐患排查治理。中鼎安装公司应按照《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产事故隐患排查暂行规定》等规定建立隐患排查治理制度，加强项目施工现场安全检查、巡查工作，及时发现并制止、纠正职工违章行为，强化隐患排查治理，建立台账，及时发现和消除生产安全事故隐患。

（三）切实落实全员岗位安全生产责任制。中鼎安装公司要根据实际修订完善全员岗位安全生产责任制，进一步细化责任制落实措施，督促安全管理人员、现场作业人员切实履行法定的安全生产职责和岗位责任制。

（四）加强对项目外包单位的安全管理。东立科技公司应对项目承包单位安全条件进行严格审查，切实履行好安全协议约定的安全职责，强化安全生产工作的统一协调、管理，定期开展进行安全检查、巡查，对检查发现的安全隐患和问题，要督促承包单位及时整改消除，对整改情况要及时进行验收确认。

 

 

 

四川东立科技股份有限公司“7·27”事故调查组

                                                                  2019年10月23日