攀枝花市轩翔建筑工程有限公司

“12·24”其他伤害事故调查报告

 

2022年12月24日15点30分左右，攀枝花市轩翔工程建筑有限公司在攀钢矿业石灰石矿分公司白灰车间卸矿站粉矿料仓进行清库作业时，仓壁板结的积料垮塌，造成2人死亡，直接经济损失约315万元。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，以及《攀枝花市人民政府关于同意授权市应急管理局对有关单位一般生产安全事故调查处理的批复》（攀府函〔2019〕173号）授权，市应急管理局牵头，市公安局、市总工会参加，成立了“12·24”事故调查组（以下简称“调查组”），并邀请市纪委监委参加，全面开展事故调查工作。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关当事人等方式，查明了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下：

• 事故基本情况

（一）事故时间：2022年12月24日15时30分左右。

（二）事故地点：攀钢集团矿业有限公司石灰石矿分公司白灰车间卸矿站料仓。

（三）事故类别：其他伤害。

（四）事故伤亡情况：死亡2人。

1.兰付华，男，39岁，傈僳族，攀枝花市轩翔建筑工程有限公司普工，于2022年12月1日签订以完成一定工作任务为期限的劳动合同，接受了三级安全教育培训。

2.阿永强，男，32岁，彝族，攀枝花市轩翔建筑工程有限公司普工，于2022年12月1日签订以完成一定工作任务为期限的劳动合同，接受了三级安全教育培训。

（五）直接经济损失：按《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721—1986），事故直接经济损失约315万元。

二、事故相关单位及项目概况

（一）单位概况。

1.攀枝花市轩翔建筑工程有限公司（以下简称“轩翔公司”）

轩翔公司成立于2018年6月7日，位于攀枝花市西区弄弄坪西路366号，主要业务包括建设工程施工、建筑劳务分包、施工专业作业、劳务派遣服务等，具备建筑工程施工总承包叁级、机电工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级等,法人代表：何攀。公司设置财务部、行政部、项目部、生产安全部4个部门。

2.攀钢集团工程技术有限公司建筑安装分公司（以下简称“建安分公司”）

建安分公司成立于2016年1月11日，位于攀枝花市东区瓜子坪街道天马巷15号,主要业务包括冶金工程技术服务、矿山工程、房屋建筑工程、机电安装工程等，具备建筑工程施工总承包壹级、冶金工程施工总承包壹级等。负责人：赵跃军,建安分公司现设安全环保部（项目管理部）等4个部门，下设检修工程处等8个二级单位。

3.攀钢集团矿业有限公司石灰石矿分公司（以下简称“石灰石矿分公司”）

石灰石矿分公司成立于2021年4月29日，位于攀枝花市西区河门口北街133号，主要业务包括矿产资源（非煤矿山）开采、建筑矿石销售、非金属矿及制品销售等。负责人：程惠壮,石灰石矿分公司现设生产运营室等4个部门，下设白灰作业区等3个作业区。

（二）项目概况。

2022年12月10日，石灰石矿分公司将卸矿站粉矿料仓安全隐患整治项目（以下简称“清仓项目”）外包给建安分公司，合同内容为卸矿站粉矿料仓清理堆积矿，签订了《检修合同》及安全管理协议，合同工期为2022年12月10日至12月31日止。建安分公司又将项目所涉劳务分包给轩翔公司，清仓项目由后者负责组织实施。建安分公司检修工程处编制了《卸矿站粉矿料仓安全隐患治理施工方案》（以下简称“施工方案”）。石灰石矿分公司参加了施工方案的审查工作。建安分公司、轩翔公司设项目经理、项目现场负责人等管理人员。

（三）事故现场概况。

卸矿站粉矿料仓位于石灰石矿分公司白灰车间，系石灰石粉矿储存设备，呈倒圆锥形，料仓长7.5米，仓顶距底部放料口高13米，放料口距离地面高度3.73米，仓内有4个放料口，示意图见附件。

三、事故经过及救援情况

（一）事故经过。

2022年12月24日9时左右，轩翔公司现场负责人肖山钧带领丁光胜、兰付华、阿永强、程明军、蚩正良、兰付银、谷小平、吴国强8人到卸矿站料仓作业，并组织召开班前会，布置当天作业任务。清仓作业分两组，其中阿永强、程明军、兰付华为1组，安全监护人为丁光胜，负责2#库清理工作；蚩正良、兰付银、谷小平为2组，安全监护人为吴国强，负责1#库清理工作。穿戴好安全防护用品后，兰付华、阿永强、程明军、蚩正良、兰付银、谷小平6人入仓作业并于12时左右出仓吃饭、午休，14时左右再次入仓作业，丁光胜、吴国强依然分别为1组、2组监护人。15时30分左右，正在2#库作业的兰付华（未挂保险绳）因块料失稳垮塌坠落至4#放料口，并被粉矿掩埋，一同作业的阿永强随即解开自身保险绳，跳下施救，块料再次垮塌，并将2人完全掩埋。

（二）应急救援和事故报告情况。

事发后，在仓内作业的程明军等人前往刨挖施救但未果，为避免事故扩大，作业人员全部撤出，同时，程明军、丁光胜、肖山钧等逐级报至石灰石矿分公司输出班班长李万权。15时44分左右，肖山钧电话向119、120求援。李万权通知装车班谢家国放料，试图从料嘴救人，采矿作业区作业长胡春林到达现场后，组织切割料嘴。16时30分左右，119救援人员从料嘴将兰付华、阿永强救出，120急救医生现场救治后送医院抢救，市二医院随后宣布兰付华、阿永强抢救无效死亡。事故发生后，轩翔公司、建安分公司、石灰石矿分公司等逐级上报了事故相关情况，西区应急管理局、市公安局西区分局、市应急管理局等部门接到事故报告后，及时赶赴事故现场，指导救援及善后处理。

四、事故原因及性质

（一）直接原因。

卸矿站粉矿料仓内板结的块料因挖刨失稳垮塌，将兰付华带下并掩埋，情急下，阿永强解下保险绳施救，块料再次垮塌并掩埋2人导致窒息死亡。

（二）间接原因。

1.安全措施不到位。轩翔公司未严格落实料仓清库作业指导书、作业安全操作规程及施工方案的要求，未采用双挂点安全带，安全监护人数不符合方案要求，安全监护不到位，未及时发现并制止作业人员违规操作；未严格落实料仓清库作业指导书要求，作业人员库内作业时间超时，存在疲劳作业。

2.施工方案不完善。建安分公司编制施工方案前，风险辨识不到位，安全防范措施不科学、不合理，作业方式中未细化作业层面高差，未减小暴露于坍塌高坠风险环境人数，作业人员防护措施单一（仅用单挂保险绳），未充分考虑施工中粉尘大而无法有效监护的问题。石灰石矿分公司项目部对施工方案会审把关不严，未指出施工方案中缺失清库作业安全操作规程、料仓清库作业指导书的有关要求。

3.危险作业识别管控不到位。轩翔公司选用不具备资质的人员从事高处作业。建安分公司未将高处作业报请石灰石矿分公司审批，也未审核作业人员资质。石灰石矿分公司作业区未辨识出清库作业存在的高处坠落风险。

4.隐患排查治理不到位。清仓项目施工期间，轩翔公司、建安分公司未及时排查发现作业人员未使用双挂保险绳、未全程将安全带固定在保险绳、现场安全监护因灰尘大无法有效实施、作业人员超时疲劳作业等隐患 。石灰石矿分公司项目部、作业区则未有效督促相关方开展隐患排查治理。

5.安全教育培训不到位。轩翔公司安全教育培训针对性不强，其中班组级培训考试内容与施工项目关联较少，缺失作业环境、危险区域、防范措施、应急处置等内容。

（三）事故性质。

经调查分析，调查组一致认定：本次事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位。

1.轩翔公司，履行安全生产主体责任不到位，作业过程中安全措施不到位，危险作业管控不力，隐患排查治理不到位，作业人员资质审查不严，安全教育培训不到位，违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，对本次事故负主要责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条的规定给予其行政处罚。

2.建安分公司，施工方案编制不完善，安全措施不科学，危险作业识别管控不到位，未审核分包单位高处作业人员持证情况，未严格督促作业人员落实安全措施，未及时检查并发现事故隐患，违反了《安全生产法》第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十九条第二款规定，对本次事故负次要责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条的规定给予其行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员。

兰付华，男，39岁，轩翔公司普工。安全意识淡薄，无视安全风险，对现场危险因素辨识不清，违章作业，应对本次事故负主要直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。阿永强，男，32岁，轩翔公司普工。安全意识淡薄，对现场危险因素辨识不清，冒险施救，应对本次事故负主要直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

1.何攀，男，33岁，轩翔公司总经理、法人代表，主要负责人，全面负责公司安全管理工作。未有效建立并落实本单位安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未认真督促、检查清仓项目部安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未合理安排项目管理人员致使项目安全管理力量不足,安全教育培训不到位，对本次事故负主要责任，其行为违反《安全生产法》第二十一条第（三）项、第（四）项、第（五）项的规定，建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十五条的规定给予其行政处罚。

2.王柱坤，男，51岁，轩翔公司项目经理，负责项目管理工作。未认真检查项目部安全管理及生产状况，未组织清仓项目部开展危险辨识及评估，未及时督促排查整改事故隐患，未严格督促项目部落实安全技术措施，对作业人员不具备高处作业资质、安全教育培训内容不到位等失察失管，对本次事故负主要管理责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定，建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定给予其行政处罚。

3.肖山钧，男，40岁，轩翔公司项目现场负责人，负责项目现场安全管理。未及时排查整改事故隐患，未严格落实安全技术措施，选用不具备资质的高处作业人员，未及时辨识事故风险隐患，未及时制止和纠正违章行为，对本次事故负重要管理责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项的规定，建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定给予其行政处罚。

4.丁光胜，男，49岁，轩翔公司项目施工班长，负责项目现场临时监护等工作。未及时发现整改事故隐患，未及时将现场粉尘环境影响监护情况上报，未及时制止和纠正违章行为，对本次事故负岗位管理责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项的规定，建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定给予其行政处罚。

5.梁金柱，男，中共党员，46岁，建安分公司副经理兼总工，分管安全负责人，未及时督促建安分公司项目部开展隐患排查治理工作，未严格把关施工方案编制内容，未有效督促轩翔公司履行安全生产职责，对本次事故负领导责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定给予其行政处罚。

6.冯庭文，男，52岁，中共党员，建安分公司项目经理，全面负责项目安全管理，对项目风险辨识不到位，编制施工方案不完善，未严格督促轩翔公司落实安全技术措施，未及时督促项目作业人员的违章行为，对本次事故负管理责任。其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项的规定，建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定给予其行政处罚。

7.曹春临，男，49岁，中共党员，建安分公司项目现场负责人，负责项目现场安全管理。未及时排查发现事故隐患，未严格督促轩翔公司落实安全技术措施，未及时制止和纠正项目作业人员违章行为，对本次事故负现场管理责任。其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项的规定，建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定给予其行政处罚。

8.谢文科，男，44岁，中共党员，石灰石矿分公司项目负责人，负责项目管理，未严格审查施工方案，未将本单位相关作业要求融入施工方案，未辨识出清库作业存在的高处坠落风险，未及时督促相关方开展隐患排查治理，违反《安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，对本次事故负一定责任，建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定给予其行政处罚。

9.胡春林，男，47岁，中共党员，石灰石矿分公司作业区作业长，未及时督促相关方排查消除事故隐患，未及时制止和纠正相关方作业人员违章行为，对本次事故负一定责任，违反《安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项的规定，建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定给予其行政处罚。

六、隐患整改和事故防范措施

（一）严格按照施工方案和管理制度作业。

轩翔公司要严格执行施工方案的具体要求，落实安全技术措施，并强化现场管理，加大安全隐患排查力度；建安分公司要强化劳务单位一体化管理，认真审查作业人员资质，加大对施工单位作业过程的监督管理。

（二）严格施工方案编制、审查。

建安分公司要切实开展精准风险评估工作，充分结合业主方规章制度要求，合理编制施工方案，并提出有针对性的防范措施和操作细则。建安分公司要严格按照公司规章制度认真履行审查程序，明确各自审查职责及相关要求。

（三）强化风险辨识和隐患排查治理工作。

建安分公司和轩翔公司要切实履行项目管理和施工安全的主体责任，提高各环节的风险辨识、隐患排查、应急救援能力，扎实开展安全隐患排查治理。

（四）配齐、配足项目管理力量。

建安分公司、轩翔公司要结合公司实际情况，承接各类项目施工，要充分考虑项目所具有的特殊性、专业性、风险性等因素，配齐、配足专业技术人员和安全管理人员。要强化施工作业现场安全管理，及时督促、指导现场作业人员发现和消除安全隐患，并能正确的开展应急救援工作。

（五）切实抓好安全教育培训。

轩翔公司要切实落实岗前安全教育培训工作，结合工艺和岗位作业实际，细化操作细则，严格执行培训考核纪律要求，及时抽查参训人员对相关知识的掌握情况。对于各类危险辨识的结果，必须对涉及的全部岗位作业人员进行专题安全培训教育。

 

                                                                               

                                                                                                           “12·24”事故调查组

                                                                                                                                                                                    2023年2月17日