《关于异地就医结算的建议》的答复

xx代表：

　　您提出的《关于异地就医结算的建议》（第6号建议）收悉，现答复如下：

　　对“外地来攀（米）旅游康养人群中符合跨省异地就医结算条件的人数不多，在就医过程中，还是需要全额垫付后回参保地报销问题”的说明

　　我国基本医疗保险目前普遍仅实行地（市）级统筹，即使是省内各地、市、州之间，无论筹资标准、待遇政策还是业务经办管理规定都五花八门、不尽相同，并在各自的信息管理系统上运行业务。医疗保险省级统筹乃至全国统筹虽然是方向，但由于国家幅员辽阔、地区间经济发展水平和医疗资源配置差异较大等诸多因素，短期内难以实现，并且其决定权不在地（市）及其以下的政府。在此现实条件下建立的“异地就医即时结算”省内平台和跨省平台，不可能达到“医保漫游”的理想化目标。无论省上还是国家，至少目前都还没有把全省、全国“医保漫游”作为异地就医即时结算平台建设的目标。

　　根据国家人力资源社会保障部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）规定，现阶段，跨省异地就医即时结算平台的服务人群范围仅限于：长期异地安置的退休人员、长期异地居住的退休人员和常驻异地工作的人员。上述人员需要按照参保地医保经办机构的具体规定先在当地“医疗保险管理信息系统”中办理异地就医的登记备案手续，并持有已激活异地就医即时结算功能的社保卡，才能在备案安置（居住、工作）地范围内接入“跨省异地就医即时结算”平台的定点医疗机构直接结算住院费用。至于临时外出或短期外出期间生病住院的参保人员，国家跨省异地就医即时结算平台目前暂不支持其直接联网结算住院费用。少数省份（比如：四川省）的省内异地就医即时结算平台虽然可以采取临时备案的方式实现联网直接结算服务，但出于对“无序就医”的约束，都设定了一些限制条件，比如：省本级和成都市严格限定“急诊抢救”；攀枝花市规定“急症”（指突然发生、病情紧急、必须立即就地住院治疗的病症，如：急性阑尾炎、急性心肌梗塞等）才可由医院发起临时备案请求。

　　（一）在攀枝花市（包括两县三区）长期居住（工作）又在参保地医保经办机构办理了异地就医登记备案手续的省内其他市州参保人员和省外参保人员，持社保卡在我市接入省内或跨省异地就医即时结算平台的定点医疗机构住院并直接结算费用是没有任何政策或技术障碍的。省内其他市州来攀康养旅游、走亲访友并携带了社保卡的人员，生病在我市接入四川省异地就医及时结算平台的定点医疗机构住院，只要病员参保地的医保经办机构愿意满足其临时登记备案请求，也是可以在就医医院通过省平台直接结算住院费的。仅今年上半年，我市接入省平台的医疗机构和接入跨省平台的医疗机构就已经为省内外上述两类人员成功办理了5213人次住院费直接结算服务，其中，省内其他市州参保人员4471人次、省外参保人员742人次。

　　（二）省外临时或短期来攀康养旅游、探亲访友的人员，不能在我市接入跨省平台的医疗机构直接结算住院费用，是目前国家跨省异地就医即时结算平台建设推进的规划所限，这是全国各地的普遍现象，不是攀枝花市独有，我市参保人员到首都北京出差、探亲、旅游、休假期间生病在北京市接入跨省平台的医院住院也是这种情形。在当前医疗保险还没有实现省级、全国统筹和跨省异地就医即时结算平台由国家层面主导规划建设、省级及其以下医保经办机构和定点医疗机构仅做适应性配合工作的情况下，无论是参保地、还是就医地亦或两地联手都没有能力解决。问题的解决有待国家跨省结算平台建设下一步的统筹规划和工作部署。

　　二、关于“完善异地就医助推我市阳光康养产业发展”的建议

　　在过去4年多时间里，我市按照省上和国家的统一部署安排，全力配合推进省内异地就医即时结算平台和国家平台的结算工作。目前，全市已有20家医疗机构接入了省级平台，可以为符合条件的省内其他市州参保人员提供直接结算住院费服务（其中，7家医疗机构还可以提供门诊特殊疾病直接结算服务）；有11家医疗机构接入了国家平台，可以为符合条件的省外参保人员提供直接结算住院费服务。我市异地就医即时结算工作在四川走在前列，也为攀枝花阳光康养产业发展起到了积极的助推作用。下一步，我们将在职责和能力范围内努力做好以下工作。

　　（一）按照省医保局的统一部署和工作推进计划安排，积极做好异地就医接入平台医疗机构扩面和普通门诊与个人账户异地联网直接结算的相关工作。力争明年6月底之前：接入省级平台可直接结算住院费的医疗机构再新增10家，可直接结算门诊特殊疾病的医疗机构再新增10家；接入跨省平台可直接结算住院费的医疗机构再新增5家。同时，接入省级平台可实行个人账户直接刷卡结算的医疗机构和零售药店至少各开通10家。

　　（二）为新开办的医疗机构（包括外地来攀投资兴建的医疗机构）提供一视同仁的医保定点准入条件和协议管理规则。

　　（三）进一步扩大接入省内或跨省异地就医即时结算平台的医疗机构数量，凡有意愿接入省内或跨省异地就医即时结算平台的定点医疗机构，只要其提出申请并具备基本接入条件，我们均及时向省医保局申报，并积极做争取接入平台的工作。

　　（四）加强对我市已接入省内和跨省异地就医即时结算平台的医疗机构的监管，对人为制造障碍拒绝为符合条件的外地参保人员提供直接联网结算服务的医疗机构，将严格按照定点服务协议进行处理，情节严重的将终止定点服务协议。

　　（五）加大宣传力度，要求接入省内或跨省平台的医疗机构主动向前来就医的外地病员做好异地就医直接结算的宣传工作，提醒、指导符合直接结算条件的人员及时在参保地办理异地就医登记备案手续及申领社保卡，努力提高外地来攀人员的异地住院直接结算率。

　　感谢您对医保工作的关心和支持！

　　攀枝花市人力资源和社会保障局

　　2018年7月27日